Expérimentation

N’importe quelle articulation du corps humain est anatomiquement et physiologiquement destinée à être mobile, que ce soit pour s’adapter aux mouvements les plus usuels comme aux traumatismes les plus divers.

Ligaments, muscles, disques, ménisques, capsules… facilitent, restreignent, protègent le jeu articulaire.

Les chocs, les stress, les mauvaises attitudes, etc… dérèglent et faussent les mécanismes, induisant grippages et blocages.

Les dégâts peuvent être si importants qu’il sera parfois nécessaire de faire appel au chirurgien pour réduire les éventuels déplacements, polir les pièces déformées, voire changer les pièces détériorés.

L’ostéopathe, tel un metteur au point évitera – autant que faire se peut – que ce stade ultime arrive par des corrections progressives destinées à recouvrer une mobilité satisfaisante, d’autant plus efficaces et rapides qu’elles auront été entreprises à temps :

la prévention étant, bien entendu, la panacée.

Les manipulations classiques ostéo-articulaires sont connues et leur effet bénéfique sur la santé des patients admis par les scientifiques bien que certains d’entre eux aient fâcheuse tendance à n’accorder que modeste valeur aux gestes manuels, fussent-ils exécutés par des médecins.
Moins facile encore d’éveiller leur curiosité pour les corrections ostéophathiques ostéo-articulaires plus originales, plus douces, plus variées et, en outre, prônées par des écoles privées.
Leur septicisme se manifestera nettement face aux techniques ostéopathiques crânio-sacrées et organiques qui, jusqu’à présent en France, n’ont fait l’objet que de rares études expérimentales lesquelles, pour la plupart, attendent une hypothétique publication.
Que les Commissions d’évaluation sur l’Ostéopathie se mettent en place : les expérimentations, constamment refusées par la plupart des milieux hospitalo-universitaires, pourront enfin, et à peu de frais, être lancées.

Le Docteur John Edwin UPLEDGER, ostéopathe, est Chef de Clinique de l’Unity Center pour la Santé, l’Educations et la Recherche à Palm Beach en Floride (U.S.A.).

Sa charge de professeur en Biomécanique au Collège de Médecine Ostéopathique à l’Université d’Etat du Michigan lui permet de satisfaire sa passion pour la recherche scientifique, en particulier dans le domaine de l’ostéopathie crânio-sacrée.

J.P. BARRAL, dans la préface de l’édition française I.P.C.O. de la « Thérapie crânio-sacrée » de J. Upledger, souligne que :

« peu nombreux sont les ostéopathes qui ont essayé d’analyser ce que ressentaient leurs mains.
Pendant des années, le Docteur JE. Upledger a disséqué au sens propre et figuré le crâne et ses mouvements, afin de déterminer s’il existait un support anatomo-physiologique au mouvement respiratoire primaire. Le crâne bouge-t-il réellement dans ses sutures ? S’agit-il des effets des fluctuations du liquide céphalo-rachidien ou des tensions du système membraneux et par quel mécanisme ?

Le Dr Upledger agit en scientifique, il n’a récusé aucune hypothèse et surtout ne s’est pas laissé anesthésier par les quelques théories ésotériques très à la mode… Je me rappelle, par exemple, l’instrumentation prodigieuse utilisée à la Michigan State University uniquement pour tester l’élasticité et la résistivité dure-mérienne. La technologie américaine était en route, John Upledger a su s’en servir chaque fois qu’elle était applicable. »

Pourquoi cette passion? Quel en a été le déclic?
Dans l’introduction de son ouvrage, il invoque le hasard et raconte que :

« Tout a commencé lors d’une intervention chirurgicale, en 1971, au cours de laquelle j’assistais un neurochirurgien. Il s’agissait d’enlever une calcification extra-durale à l’arrière du manchon dure-mérien, dans la région cervicale moyenne. Il fallait ôter cette plaque calcifiée sans inciser la dure-mère ou en déranger l’intégrité. Je devais immobiliser la membrane durale avec deux forceps, pendant que le neurochirurgien retirait la plaque, en prenant soin de ne pas endommager ou couper la dure-mère. Le problème, c’est que la membrane ne voulait pas rester immobile et qu’il n’y avait pas d’excuse à ne pas pouvoir atteindre ce but, le champ opératoire étant parfaitement étendu et visible. Le patient était assis sous anesthésie générale. Je dois dire que c’était assez embarrassant.

Il devint apparent que le mouvement de la membrane obéissait à un rythme d’environ 8 cycles minute. Cette activité rythmique était indépendante des rythmes cardiaque et respiratoire du patient. Il s’agissait d’un autre rythme physiologique, qui ressemblait à un flux et un reflux du fluide contenu à l’intérieur de la dure-mère. Ni le neurochirurgien, l’anesthésiste ou moi-même n’avions observé auparavant ce phénomène, qui piqua ma curiosité. Je n’ai pas trouvé d’informations à ce sujet dans les livres médicaux ou physiologiques conventionnels.

Le patient souffrait d’une dystrophie cutanée des deux pieds. Il ne pouvait plus marcher, la peau des pieds devenait noire, se craquait et pelait. C’était très douloureux. Une fois la plaque calcifiée enlevée, son état – qui avait duré 18 mois – s’améliora. Trois mois après l’opération, ses pieds étaient normaux. La plaque résultait d’une infection systémique microbienne qui avait provoqué des formations de kystes au niveau du cerveau et du foie. Le traitement médical de ces problèmes avait très bien réussi. La plaque extra-durale était un effet résiduel de l’infection.
Finalement, j’ai suivi un cours en ostéopathie crânienne, dont les concepts semblaient concorder avec les observations faites au cours de l’opération. J’ai utilisé avec succès quelques-unes des techniques qui ont été enseignées pendant ce cours. Il n’y a rien qui stimule plus que de bons résultats et je me suis lancé à fond dans l’ostéopathie crânienne. En 1975, j’ai fermé mon cabinet privé pour entrer au département de Biomécanique du Collège de Médecine Ostéopathique de l’Université du Michigan. J’ai fait partie d’une équipe de recherche pluridisciplinaire. Une de nos tâches consistait à faire des recherches systématiques en ostéopathie crânienne ».

En 1986, M. Intaglietta, du département de biotechnologie de l’Université de Californie (San Diego – U.S.A.), lors d’une publication « Vasomotion et microangio-dynamique », rappelait l’activité prédominante de la microcirculation artérielle constituée de mouvements rythmiques de contractions et de relâchements.

Le Laboratoire d’Applications de la microélectronique de l’Université de Reims-Champagne -Ardennes sous l’initiative de G. Villermain-Lecolier, P. Billaudel et E. Perrin et le Centre Hospitalo–Universitaire de Reims représenté par les médecins B. Scherpereel, J.C. Pire et le kinésithérapeute–ostéopathe Y. Lavai conjuguèrent leurs efforts afin de mettre au point une méthode non-invasive permettant de détecter in vivo ces micro-mouvements périodiques ; les premiers résultats de leurs recherches furent publiés dans la revue « Angiologie » de Novembre 1992.

L’Ecole Britannique d’Ostéopathie (B.S.O.) de Londres nous a très aimablement communiqué deux intéressantes expérimentations relatant les bienfaits de l’ostéopathie sur les algies dorso-lombaires :
Une évalutation publique dirigée des manipulations ostéopathiques dans les douleurs non-spécifiques du dos, de R.S. Mac Donald et J. Bell du Collège Londonien de Médecine Ostéopathique.

Une nouvelle approche des souffrances chroniques du dos, de M.J. Ongley, R.G. Klein, T.A. Dorman, B.C. Fek et L.J. Hubert au Sansun Medical Clinic de Santa Barbara en Californie (U.S.A.).
THERAPEUTIQUE
Technique non invasive de mise en évidence de micro-mouvements tissulaires rythmiques chez l’homme
PIRE .J.C.*, SCHERPEREEL B*, BILLAUDEL **, VILLERMAIN-LECOLIER G**, LAVAL Y.***
* CHRU, Reims 45, rue Cognacq Jay. ** L.A.M. Faculté des Sciences de Reimps ***
Masseur Kinésithérapeute

La vasomotion, variation rythmique spontanée du diamètre des artérioles, est considérée comme un élément significatif de la régulation microhémodynamique au niveau des tissus (5). La mise en évidence et l’étude de la vasomotion nécessitent un accès aux microvaisseaux et un appareillage complexe (microscope vidéophotométrique couplé à des caméras multiples) (3).

Partant du principe que les variations de diamètre des vaisseaux devaient entraîner des variations de volume des tissus impliqués, nous avons mis au point une méthode non invasive pour vérifier l’existence de ces variations périodiques.

Généralités

En raison de la faible amplitude probable des variations, nous avons choisi d’étudier une zone anatomique où les variations de volume ne peuvent s’exprimer que dans une direction. Il nous est apparu que les meilleurs résultats pouvaient être obtenus en étudiant un plan tissulaire mince reposant sur un plan dur, et nous avons conduit nos premières recherches sur une zone cutanée frontale répondant à ces critères et facilement accessible.

Dans ces conditions une variation du volume tissulaire se traduisant par un mouvement du revêtement cutanée, nous avons confié au Laboratoire d’application de la microélectronique de la Faculté des Sciences de Reims de mettre au point un système capable de détecter l’existence de micromouvements périodiques, en éliminant les phénomènes périodiques liés à l’activité cardiaque et à l’activité ventilatoire, et les mouvements non périodiques.

Matériel et méthode

1. Le capteur

Nous avons choisi d’utiliser un capteur plat à courants de Foucault (2) capable de détecter des mouvements de quelques microns à une distance moyenne de 5 millimètres.

Il s’agit d’une bobine parcourue par un courant de haute fréquence qui produit dans l’espace environnant un champ électromagnétique. Tout objet métallique placé à proximité est le siège de courants de Foucault. Si la bobine est placée dans le circuit de réaction d’un oscillateur, le déplacement de l’objet métallique provoque une variation de fréquence du signal délivré par cet oscillateur (figure 1).

Figure 1 : schéma synoptique de l’ensemble capteur-oscillateurLe capteur retenu pour notre travail est de petite taille et ses caractéristiques sont rapportées dans le tableau 1.
La cible est constituée par une simple feuille d’aluminium placée sur la peau du sujet.

TABLEAU 1
Caractéristiques du capteur.pdf
2. L’oscillateur

Le rôle de l’oscillateur est de transformer la grandeur délivrée par le capteur (inductance) en une grandeur plus facilement mesurable qu’est une pulsation ou une fréquence.

L’oscillateur utilisé est composé de 3 étages, un étage oscillateur, un étage d’adaptation et d’amplification et un étage de mise en forme.

3. Le système de mesure

L’ensemble capteur- oscillateur délivre une fréquence qui est fonction de la distance capteur-cible. Cette fréquence comporte un certain nombre d’informations parasites : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, mouvements du patient.

La chaîne de mesure doit donc comporter un système d’acquisition qui réalise les mesures et les range en mémoire, et un système de traitement qui extrait les seules informations relatives aux micromouvements. Les deux systèmes sont reliés à des périphériques de dialogue (écran et clavier du micro-ordinateur et table traçante).

4. Essais « in vitro »

Les essais in vitro ont été réalisés sur un banc de mesure microcontrôlé sur lequel sont montés, sur deux plans parallèles, le capteur et une tôle animée de mouvements oscillatoires.

L’élimination des phénomènes parasites est assurée par un filtre passe-bande numérique.

La recherche de la fréquence du mouvement est assurée par le calcul du spectre du signal par transformée de Fourier rapide.

5. Essais « in vivo »

Au cours d’une première série de mesures, le sujet est installé en décubitus dorsal et la cible (feuille de papier d’aluminium) est appliquée à l’aide de colle blanche sur la partie droite du front au-dessus de l’arcade sourcilière. Le programme informatique élimine les mouvements périodiques correspondant à la fréquence cardiaque.

Le tracé obtenu (figure 2) met en évidence l’existence de mouvements périodiques présentant deux pics de fréquence principaux.

Figure 2 : Enregistrement simple
Compte tenu des effets hémodynamique de la ventilation, nous avons tenté d’éliminer les mouvements d’origine respiratoire en imposant au sujet à l’aide d’un métronome une ventilation d’une fréquence supérieure au phénomène que nous voulions mettre en évidence (figure 3). Cet artifice permet de confirmer que nos premiers tracés comportaient deux phénomènes de fréquence spontanée peut différente, la modification de la fréquence respiratoire démasquant un mouvement périodique de fréquence plus basse.

Le système d’acquisition a donc été modifié dans le but d’éliminer les signaux dus à la ventilation en incorporant un deuxième capteur, placé au niveau du thorax, où l’amplitude est importante par rapport à tout autre signal parasite. On dispose alors de deux spectres, l’un comprenant le signal recherché et le signal respiratoire, l’autre uniquement le signal respiratoire. Le signal recherché est obtenu par soustraction entre les deux spectres (figure 4)

Figure 3 : Enregistrement à fréquence respiratoire rapide imposée

Résultats

Une série de mesures a été réalisée sur 100 sujets jeunes, volontaires, et a priori indemnes de toutes pathologies, vasculaires en particulier.

Dans la totalité des cas notre technique a mis en évidence l’existence de micromouvements périodiques, différents de ceux entraînés par la fréquence cardiaque et la fréquence ventilatoire. La fréquence de ces mouvements est de 9,73, + ou – 3,48 cycles par minute, avec des extrêmes de 22 à 3,4. L’amplitude de ces mouvements est de l’ordre de 20 à 50µm. La répartition des différentes fréquences (figure 5) montre que la plupart des sujets se situent entre 6 et 10 cycles par minute.

Commentaires

Chez tous les sujets étudiés il a été possible de mettre en évidence des micromouvements périodiques au niveau du tissu cellulaire du front. Les mouvements existent au niveau d’autres régions du corps et nous les avons retrouvés en particulier au niveau du dos de la main. Les signaux recueillis ne sont ni d’origine cardiaque (fréquence beaucoup trop faible) ni d’origine respiratoire, puisque nous avons pu dissocier les deux phénomènes.

Des variations rythmiques de même type ont été mises en évidence par différents auteurs au niveau des membres supérieurs et inférieurs par pléthysmographie (6). De même Janny (4) décrit une onde vasomotrice cérébrale de fréquence située entre 6 et 12 cycles par minute au cours d’un protocole expérimental sur la pression intracrânienne, et Aubineau, chez le lapin rapporte une vasomotricité spontanée de 9 à 12 cycles par minute au niveau du noyau caudé et de 16 à 20 au niveau du corps genouillé latéral (1). Sans qu’on puisse actuellement l’affirmer, l’origine la plus probable de ces mouvements reste un phénomène vasomoteur local.

Conclusion

Des mouvements périodiques du tissu cellulaire peuvent être mis en évidence chez L’homme sain par une technique non invasive utilisant des capteurs de déplacement plats à courants de Foucault. Ces mouvements sont indépendants de la fréquence cardiaque et de la fréquence respiratoire. Leur fréquence est de 9,73, + ou – 3,48 cycles x mn-1 et leur amplitude de l’ordre de 20 à 50 µm.

Ce travail préliminaire n’ayant comme objectif initial que de vérifier l’existence de micromouvements périodiques, les conditions de l’étude sont trop hétérogènes pour nous permettre de définir avec précision une fréquence « physiologique » et il serait nécessaire, pour confirmer l’hypothèse vasomotrice d’analyser les tracés obtenus dans les conditions habituelles et sous l’influence de médicaments actifs sur la vasomotion artériolaire (Buflomédil en particulier), ainsi que sur une série de malades porteurs de pathologies vasculaires établies (accidents vasculaires cérébraux, maladie de Raynaud).

BIBLIOGRAPHIE BIS.pdf
UNE EVALUATION PUBLIQUE DIRIGEE
des manipulations ostéopathiques
dans les douleurs non spécifiques du bas du dos

Une étude publique d’essai auprès de personnes souffrant de douleurs du bas du dos fit état de résultats obtenus par l’ostéopathie chez des patients dont la douleur durait depuis 14 à 28 jours.
Aucun résultat n’était enregistré auprès de ceux dont la durée de souffrance avait été plus courte au moment de l’enquête. Les améliorations constatées étaient maximales entre une et deux semaines après le début du traitement mais n’étaient plus perceptibles après quatre semaines.

La démonstration de résultats identiques obtenus par d’autres enquêteurs, chaque groupe d’enquête ignorant totalement leurs travaux respectifs pendant la collecte des données, évoque la très grande fiabilité de cette conclusion.

(Mots-clés : douleurs non spécifiques du bas du dos, traitement par manipulations ostéopathiques avec thrust, questionnaire d’invalidité).

L’ostéopathie a été pratiquée depuis plus d’un siècle et les manipulations de la colonne vertébrale depuis l’Antiquité. Il y a peu de praticiens qui n’aient pas rencontré le patient occasionnel qui semble réagir de façon éclatante au traitement ostéopathique à la suite de souffrances prolongées du bas du dos, mais il existe très peu de preuves objectives des bienfaits que chacun pourrait attendre de ces procédés.

Les redoutables problèmes quant à l’évaluation de toute thérapeutique manuelle dans les douleurs du dos ont été discutés ailleurs. (1.4.9.20)

Au cours des 16 dernières années, sur les 16 essais d’études et de recherches dont il a été fait rapport, aucun n’a fait état d’effets contraires dus aux manipulations et six ont pu montrer des résultats bénéfiques concluants. (3.5.6.10.11.15).

L’impression générale donnée par les bienfaits rapportés est qu’ils sont d’importance limitée et passagère. « La Force Tactique du Québec sur les désordres de la Colonne Vertébrale » a récemment relaté que les manipulations dans les douleurs du dos étaient « pratique courante mais pas une évidence scientifique ».

Certains bienfaits prouvés des manipulations ont approché une utilité clinique. Farrell et Twomey réduisirent le temps de guérison chez des patients dont les douleurs duraient depuis moins de 3 semaines (P<0.001), et les patients de Hadler qui présentaient des souffrances depuis 2 à 4 semaines avaient, une semaine après une seule manipulation, vu réduire de plus de moitié leurs résultats comparés sur les tableaux d’invalidité (P = 0.009).

Les quatre autres études avec des résultats positifs, 3.5.11.15., incluaient principalement des patients à épisodes plus longs et, bien que pouvant attester de différences notables dans les évaluations générales de la douleur, ne pouvaient pas faire preuve d’accroissements de guérisons ou de bienfaits durables.

Les effets de thérapies manipulatrices ostéopathiques sur les douleurs du bas du dos ont fait l’objet d’une seule étude rapportée en 1985 par Guy’s Hospital.

Aucun bienfait notable ne fut prouvé, au dire de patients dont les souffrances duraient depuis 2 à 12 mois. Le nombre de patients manipulés (41) était de 10 % inférieur à l’étalon échantillon suggéré (par DHSS WORKING PARTY) comme nécessaire pour fournir des réponses précises et il a été rapporté plus de mesures sensibles de résultats que ceux utilisés (représentations analogiques de la douleur et résultats d’examens) ; cependant, au moins un des spécialistes hospitaliers concernés affirma que l’étude prouvait l’inefficacité de l’ostéopathie et qu’il n’avait aucun besoin de poursuivre l’évaluation.
Ce point de vue peut clairement conduire à la présomption erronée de traitement non bénéfique (Erreur Type II) et démontre aussi la position vulnérable de praticiens non conventionnels faisant appel à un jugement « scientifique » auprès de formations orthodoxes.

Facteurs déterminant la mise au point de l’étude

L’organisation ostéopathique diffère de la pratique médicale classique en matière de diagnostic, pronostic et conseils aux patients aussi bien que la prise de dispositions concernant le Traitement de Manipulations Ostéopathiques (TMO).

Il fut donc nécessaire, lors de la mise au point de l’étude, de décider soit de conduire toute l’étude de façon classique, soit de juger le TMO en continuant de donner, à chacun des groupes, d’autres éléments de traitements similaires. Cette dernière solution fut retenue. Les deux groupes seraient contrôlés et conduits selon les pratiques ostéopathiques, mais un seulement se verrait appliquer le TMO.

L’application générale des résultats de l’étude des souffrances du dos est difficile en raison du caractère unique de chaque groupe de patients observés. Les différences les plus évidentes entre les divers groupes précédemment étudiés étaient le délai entre la première manifestation de la douleur du dos et le début de l’étude; certains avaient des patients dont la durée moyenne de souffrance se mesurait en mois, d’autres présentaient des cas dont la durée était de un mois et même moins, tandis que dans d’autres cas les durées pouvaient varier de quelques jours à plus d’une année.

Il est inévitable que de telles différences fassent obstacle à la comparaison, étant donné que la durée de la souffrance précédant le début de l’étude était souvent estimée comme l »un des facteurs pouvant avoir une quelconque valeur prédictive. (6. 18.) Pour obtenir un groupe d »études reproductible, il fut décidé que le début de l’étude ne devrait pas dépasser un à quatre jours après présentation au médecin généraliste.

Les mesures de progrès et de résultat furent choisies en fonction de questionnaires remplis par le patient. Cette méthode avait l’avantage d’économiser le coût important d »une analyse de progrès établie par un autre clinicien que le thérapeute.

Une étude d’essai publique fut utilisée: le thérapeute ne peut pas être ignorant du traitement, alors que si le patient s’auto-contrôle il n’y a pas non plus de possibilité d’évaluation aveugle du traitement manuel.

Un simulacre de traitement fut utilisé sur les patients « non-manipulés » pour essayer de contrôler l’effet placebo. Ce choix ne fut pas retenu compte tenu du caractère inacceptable de la tricherie vis-à-vis des patients se soumettant à l’étude, et aussi probablement à cause de l »impossibilité de garder le secret à l »intérieur du groupe de patients communiquant librement entre eux. Cette décision fut également affectée par la probabilité que des régimes comprenant des degrés différents de contact physique seraient sujets à caution pour établir une activité placebo équivalente même chez les patients « non informés ».

Il fut également décidé que les patients fréquenteraient la clinique aux moments indiqués et rendus nécessaires par leurs besoins individuels et leurs progrès ; les inévitables différences en nombre d’interactions entre patient et médecin que cette ligne de conduite impliquerait furent jugées partie intégrante dés deux régimes, mais leur contribution à toutes différences dans le résultat serait à considérer.

Une étude publique d’essai des options de traitement fut choisie comme étant l’approche la plus pratique.

Méthodes

Une étude clinique des douleurs du dos fut établie de façon bi-hebdomadaire auprès d’un groupement de médecine générale desservant une population de 12 000 âmes dans une zone de la banlieue de Londres.

Tous les patients qui étaient entre leur 16ème et leur 70ème anniversaire et qui s’adressaient à leur médecin pour des douleurs situées entre l’angle inférieur du scapulaire et le pli fessier furent retenus, à moins qu’ils ne soient réputés souffrir de maux suivants :

Maladie inflammatoire des articulations
Métastases ou infection du squelette
Spondylite
Déficit dans les structures neurologiques innervées par les racines lombaires ou sacrales et qui ne pourraient être attribuées à une autre pathologie ou épisode précédemment résolus.
Ostéomalacie ou Ostéoporose
Pathologie viscérale irradiant des douleurs dans le bas du dos
Grossesse

Furent également exclus :

Ceux qui avaient recherché des traitements somatiques à l’extérieur du cabinet médical pour des souffrances en cours
Les patients de passage
A la présentation des patients, les médecins généralistes établirent leur évaluation habituelle, y compris toutes investigations qu’ils estimaient nécessaires. S’ils décidaient que le patient pouvait être retenu pour l’étude, il ou elle était alors informé que le cabinet médical s’intéressait particulièrement aux affections du dos pour laquelle ils pourraient être convoqués.

A l’inscription, les patients reçurent un volumineux dossier d’informations et questionnaire comprenant :

1 – une brochure d’instructions contenant des informations générales concernant les soins du dos et donnant les grandes lignes d’un programme de repos suivi de reprise d’activité proportionnelle à la guérison.

2 – une lettre expliquant l’objet de l’étude, y compris le fait qu’un traitement ultérieur pourrait être proposé issu d’une série que le cabinet médical était en cours d’évaluation, tous étant sûrs et d’usage courant, mais d’efficacité reconnue selon les individus.

3 – Un questionnaire à remplir le soir précédant la participation à l’étude. Celui-ci comprenait des questions sur la nature et la durée des symptômes, le passé, le métier et le mode de vie.

4 – Une évaluation personnelle d’invalidité, informant premièrement des 24 heures précédentes et deuxièmement du plus mauvais de l’épisode.

L’évaluation était en trois parties :

I – un questionnaire d’invalidité demandant au sujet de marquer lesquelles des 12 activités quotidiennes ne faisaient pas souffrir (Tableau 1) côté de 1 à 12 selon le nombre d’activités laissées sans réponse: ceci déterminait l’Index d’Invalidité (1.1).

II – une Analogie de la Douleur (AD). Une échelle linéaire analogique tenue par le patient pour indiquer le niveau de la douleur entre un point zéro (aucune douleur) et le point maximum de 75, le point médian étant le niveau des pires 24 heures avant l’inscription

III – une Analogie de Perte d’Activité (APA), une échelle linéaire semblable allant de « activité normale complète » à « activité minimum possible ».

A la première réunion de l’étude, le questionnaire initial fut utilisé comme base d’une interview élaborée et, comme l’historique était développé, il était permis aux patients de mieux comprendre les questions et de pouvoir ainsi modifier leurs réponses.

Un examen physique suivait, comprenant à la fois les méthodes orthodoxes et ostéopathiques: sans mensuration, des appréciations visuelles furent faites de lordose lombaire excessive, basculement pelvien et différence de longueur de jambes, dont on ne tenta pas d’évaluer la véracité, n’étant pas prévu d’étudier leur valeur prédictive.

Une fois confirmée l’absence de tout facteur d’exclusion (avec tous compléments d’enquête nécessaires) et une fois enregistrés les résultats d’examen, un diagnostic de base fut ébauché et discuté avec le patient. On établit alors avec lui une stratégie d’organisation en tenant compte des circonstances particulières de chacun telles que définies dans la brochure précédemment distribuée.
Les patients furent alors répartis au hasard dans les deux groupes baptisés « TMO » et « contrôle ». Les deux groupes reçurent les mêmes avis sur les attitudes, les exercices et la résolution de tout stress professionnel éventuellement dû à leur situation.

Le groupe « TMO » reçut en outre un traitement de manipulations ostéopathiques, le traitement appliqué était un peu standardisé pour faciliter sa reproductibilité et destiné à utiliser l’éventail classique des manipulations ostéopathiques les plus couramment appliquées à un patient par un ostéopathe diplômé au Royaume-Uni.

Dans chaque cas les éléments suivants furent utilisés :

pression directe et élongation de la zone musculaire concernée, lents et très amples mouvements oscillatoires sur les articulations insuffisamment mobiles, et techniques de poussée rapide à amplitude courte (HVT) sur des segments de mouvement vertébral, particulièrement ceux d’où semblait provenir la douleur – une de ces conditions d’utilisation des éléments était qu’elle puisse se faire sans douleur.

Les premières HVT devaient généralement requérir moins de force qu’aux séances suivantes – le traitement fut poursuivi deux fois par semaine jusqu’à ce que :
soit les patients s’estiment guéris, soit le manipulateur décide que la poursuite du traitement ne produirait aucun bienfait (habituellement quand trois traitements consécutifs n’avaient produit aucune amélioration chez le patient).

Le groupe de contrôle fut reçu à la clinique (étude) chaque fois que nécessaire soit pour examen et délivrance de certificat d’invalidité, renforcement des conseils d’attitude physique et morale (si jugé nécessaire par le niveau d’anxiété). L’évolution généralement bénigne avec résolution spontanée était décrite aux patients et ils étaient rassurés de savoir qu’il n’y avait pas de preuve de maladie progressive ou dégénérative responsable de leurs symptômes. Les patients du groupe contrôle étaient informés qu’aucun traitement ne s’était avéré supérieur au programme de repos et de reprise graduelle des activités qu’on leur appliquait.

Afin d’évaluer les progrès, tous les patients devaient, à intervalles réguliers, remplir la grille d’évaluation d’invalidité décrite ci-dessus. Le formulaire utilisé permettait aux patients de rendre compte de leur reprise totale ou partielle de leur travail (ou activité domestique) et dans quelle mesure ils se considéraient comme totalement guéris.

Ces évaluations après inscription étaient complétées à la maison et, soit remises à la clinique soit adressées par poste dans des enveloppes « réponse-payée ». Elles étaient remplies deux fois par semaine pendant trois semaines après le début de l’étude et ensuite de façon hebdomadaire jusqu’à ce que les patients s’estiment guéris, ou pendant 3 mois s’ils n’étaient pas guéris; elles se référaient à une période de 24 heures avant d’être complétées. Il était demandé aux patients guéris de faire état de toute résurgence de symptôme à l’intérieur des 3 mois d’observation.

Il fut décidé d’une procédure de prise de contact avec les patients qui n’avaient pas retourné le formulaire dans les délais prévus afin qu’aucune erreur systématique ne se produise par la sélection.
La seule donnée obtenue par téléphone et prise en compte dans l’analyse était celle d’une guérison complète.
TABLEAU 1
Liste des activités recencées par le questionnaire d’invalidité.pdf

Analyse
Bien que l’étude n’ait pas été établie pour être stratifiée, pour des raisons qui seront expliquées ultérieurement, les résultats furent analysés en trois groupes selon la durée du présent épisode :

—Groupe 1 pour une durée de 1 à 13 jours inclus,
—Groupe 2 pour 14 à 28 jours inclus,
—Groupe 3 pour 29 jours et plus.

Le dénouement de l’épisode de souffrance du dos ne fut pas seulement comparé entre les deux groupes de traitement (TMO et contrôle), mais également entre des sous-groupes de patients basés sur les facteurs possibles de pronostic selon des données recueillies à la fois grâce au questionnaire et à l’examen physiologique.

Comme le nombre de patients dans l’étude menée était faible, ces facteurs furent convertis chaque fois que possible en variables dichotomiques avec des nombres sensiblement égaux dans chaque strate.
Les indices utilisés pour mesurer l’évolution dans le temps en cours de l’étude furent les résultats fournis par le patient : les points 1.1, AD, et les points APA.

Un facteur supplémentaire de pronostic possible, un indice de conformité, fut établi en divisant les points APA par les points AD au début de l’étude (donnant une « perte d’activité par unité de douleur »).

La cause première de fin de l’étude était la guérison relatée par le patient. Ceci était examiné à l’aide d’une analyse de résultats enregistrés.

La deuxième cause pour terminer l’étude était la guérison soit telle que relatée par le patient soit un résultat zéro de points 1.1. (Index d’Invalidité)

Troisièmement, l’amélioration des résultats 1.1 entre le début de l’étude et les semaines 1, 2 et 3 du traitement.

L’intention de comparer ces indices d’amélioration rapide entre les groupes de traitement devint par la suite une vérification des résultats récents de Hadler et de ses collaborateurs.

Des probabilités à deux aspects sont retenues, et que la probabilité du résultat obtenu est compatible avec l’hypothèse nulle d’aucune différence entre les deux groupes comparés. L’exception à cela, citée dans la vérification des résultats de Hadler et autres, serait le bénéfice d’une manipulation 1 à 2 semaines après le début.

Résultats

Composition du groupe d’études

Sur un total initial de 100 inscrits, 5 patients furent exclus :

1 patient « contrôle » et 1 patient « TMO » présentèrent des signes de déficit neurologiques peu après le début de l’étude, et 3 patients du groupe contrôle disparurent des examens de contrôle moins de deux semaines après le début de l’étude, l’un d’entre eux au moins ayant décidé de rechercher un traitement de manipulations à l’extérieur du groupe médical impliqué.

Il restait donc 49 sujets dans le groupe de manipulation et 46 dans le groupe de contrôle.

Ils représentaient un large éventail de professions, 36 % des hommes et 16 % des femmes ayant une activité physique active. Moins de 30 % avaient des revenus réduits en raison d’invalidité.

Le délai entre la présentation au médecin généraliste et le début de l’étude était de moins de 10 jours pour 83 % des patients; seulement 8 durent attendre plus de 3 semaines.

TABLEAU 2
Répartition des éléments entre les groupes.pdf

Les deux groupes de traitement étaient bien assortis en termes de caractéristiques physiques, durée des épisodes, historique précédent et points à la présentation (Tableau ci-dessus).

Les scores d’invalidité étaient semblablement répartis entre les deux groupes, mais variaient largement entre les individus, avec de grands écarts (± 2 sur un score moyen de 5).

Il y avait une large répartition de durée, avec 51 % ayant été souffrant dans cet épisode pendant moins de 3 semaines et trois patients souffrant depuis plus d’un an, y compris un patient souffrant depuis 6 ans. 70 % des patients avaient eu des épisodes de douleurs dans les 6 années précédentes. Les seules différences statistiquement significatives entre les groupes de traitement étaient la prédominance des plaintes au sujet des « épingles et aiguilles » (fourmillements) dans le groupe TMO (P<0,005), et aussi dans le groupe TMO une plus grande proportion relatée de sensation d’engourdissement éphémère de la jambe (P<0,01).
Deux cent trente et un traitements manipulatifs furent appliqués; 87 % d’entre eux furent administrés pendant les 2,5 premières semaines de l’étude.

Données incomplètes

Avec un potentiel de 16 questionnaires d’évaluation individuelle par patient pendant la période d’observation de 12 semaines, avec un maximum de 1520 réponses reçues.

En 43 occasions (2,8 %), une réponse manquait à un des moments prescrits pour l’évaluation, mais les résultats obtenus sur des questionnaires antérieurs ou ultérieurs permettait par interpolation de rectifier le score 11. Cette méthode était utilisée seulement dans le cas où il n’y avait pas plus de deux réponses différentes de une semaine avant ou après la date prévue. Les estimations des scores d’Index d’Invalidité étaient arrondis au chiffre entier le plus proche; les cas limites étaient arrondis au chiffre supérieur pour les patients manipulés et au chiffre inférieur pour les patients « contrôle ». Dans 125 cas (8,2 %) aucune réponse ne fut obtenue de patients n’ayant pas recouvré une guérison complète et aucune estimation raisonnable n’a pu être établie.

Guérison

Pour la cause première de fin de l’étude, guérison relatée par le patient, des méthodes d’analyse de résultats enregistrés furent utilisées pour examiner les différentes tendances par groupe de traitement et autres facteurs. Les plus grandes différences étaient constatées parmi ceux dont la durée de souffrance était soit inférieure soit supérieure à 14 jours (P=0.02).

Les différences entre ceux qui avaient eu et ceux qui n’avaient pas eu à souffrir antérieurement du dos, ceux qui avaient et ceux qui n’avaient pas de lordose lombaire excessive, étaient significatives à 90 %.
Il ressortait peu de preuves de différences de guérison selon l’âge, le basculement du bassin, la possibilité réduite de lever la jambe tendue ou peu de complaisance au début de l’étude. En prenant le groupe dans la totalité, il n’y avait pas de différences statistiques de quantité de guérisons entre les groupes de traitement, bien qu’une plus grande proportion du groupe TMO se rétablit dans la première semaine et dans le long terme (8-9 semaines).

Le deuxième point d’arrêt était basé soit sur la guérison relatée par le patient soit sur un score II de zéro si le rapport entre le score Il et la relation de guérison du patient étaient divergents.

Quelques patients s’estimaient guéris alors que leur score II était au-dessus de zéro, ce qui signifiait qu’ils acceptaient comme normale une certaine incapacité à exercer confortablement certaines des activités du Tableau 1, ou bien ne les avaient jamais essayées.

A l’inverse un autre petit groupe fit état d’un score Il de zéro pendant plusieurs semaines mais s’estimait non guéri; probablement leur mode de vie habituel comprenait des activités particulièrement fatigantes.

Chaque élément de mesure pris séparément pouvait donc retarder la relation de guérison par certains patients; en utilisant l’un et l’autre, nous espérions évitert la perturbation des données dues à des modes de vie exceptionnellement fatigants ou rétrécis.
Figure 1
Graphique des Indices d’Invalidité moyenne (échelle de gauche)
et du pourcentage de patients guéris (échelle de droite)
en fonction du temps (axe horizontal)

Les pourcentages de prévision de 0 à 12 semaines sont indiqués Figure 1, comparant les groupes de traitement et les subdivisant en groupes 1, 2 et 3 d’après la durée de l’épisode avant l’inscription à l’étude.

Ces groupes correspondent respectivement à des durées de 1 à 13, 14 à 28 et + 28 jours, et étaient ceux utilisés par Hadler et autres.

Ces groupes sont forcément petits, induisant la conséquence que les différences substan-tielles apparaissant dans la Figure 1 ne conduisent pas à une signification statistique : dans le groupe 1, le TMO semble retarder la guérison par rapport à l’organisation des contrôles (P=0,16);
dans le groupe 2, le TMO sembla procurer des bienfaits à court terme, avec 50% guéris en 2 semaines, à comparer avec les 22% des contrôles, mais aucune preuve de bienfait à long terme de 3 à 12 semaines, alors que 75% étaient guéris.

Dans le groupe 3, il y a une suggestion de bienfait à long terme du au TMO, avec 75% de guérison à 12 semaines, presque 2 fois la proportion des contrôles, mais cette différence ne parvient pas à signification (P=0,25).

Le tableau 3 fait état de la répartition des facteurs de pronostics contraires entre les groupes 1, 2 et 3. Il n’y a pas de différences significatives entre les groupes de traitement; et aucune qui pourrait justifier le bienfait apparent du TMO dans le groupe 2, étant donné que les patients TMO avaient plus de facteurs contraires dans les groupes 1 et 2.

Dans le groupe 3, le plus grand nombre de patients avec des facteurs contraires pourrait justifier en petite partie leur résultat plus faible.
Scores d’Invalidité

En comparant de temps à autre pendant le cours de l’étude les scores 1.1, on s’aperçut des résultats presque identiques chez les hommes et les femmes. Les patients âgés de plus de 40 ans avaient constamment des scores plus élevés que les patients plus jeunes, et ceux qui avaient eu des « fourmillements » avant la présentation ainsi que ceux qui avaient eu des épisodes précédents (particulièrement d’une durée de plus de 6 mois) firent preuve de peu d’amélioration avec le temps.

Remarquablement, aucun des scores à la présentation, ni le score 1.1 ni les deux analogies linéaires pour la douleur et la perte d’activité ne semblèrent présents des prédictions d’amélioration. L’amélioration moyenne des scores II par groupe de traitement, dans les groupes 1, 2 et 3 est visible dans le tableau 4 et aussi de façon graphique dans la figure 1.

Dans le groupe 2, une grande différence entre le « TMO » et le « contrôle » fut trouvée une semaine après le début de l »étude, l’amélioration moyenne dans le groupe TMO étant plus du double de celle des « contrôles » (P=0,06). La différence entre les groupes de traitement était de 1.49 II (points de scores) avec un intervalle de confiance de 95% pour cette différence de 3,35 à – 0,37. Les améliorations du score II furent également examinées comme un pourcentage du score de présentation, de même que cet indice fut considéré plus stable que les variations individuelles, de même aussi tous les patients complètement guéris atteignirent le score de 100% quel que soit le score à la présentation.

En utilisant cet indice, l’amélioration (pourcentage) après une semaine dans le groupe 2 était de 46% pour les patients TMO à comparer à 17% pour les patients « contrôle » (P=0,04). Les conséquences significatives du traitement ne furent pas démontrées dans les groupes 1 et 3.
TABLEAU 3
Nombre de patients avec des éléments opposés dans les sous-groupes.pdf

TABLEAU 4
Amélioration moyenne des scores II .pdf
(+ ou – écart standard)

Délibération

La décision de ne pas stratifier l’étude était due, à ce moment-là (1982), au manque de quelconques facteurs de prédiction de l’issue ou de résultats de manipulations suffisants pour justifier leur utilisation dans la définition de sous-groupes. La publication en septembre 1987 par Hadler et autres de Caroline du Nord des résultats d’une étude contrôlée de manipulations dans le cas de douleur aiguë du bas du dos, fournit de telles données.

Leurs deux groupes furent définis en fonction de la durée du présent épisode. Chez les patients qui souffraient depuis moins de 2 semaines, les manipulations n’eurent pas d’effets démontrables; chez ceux pour qui la douleur durait depuis 2 à 4 semaines, les manipulations produisirent une amélioration marquée -même temporaire- dans le score d’invalidité qui obtinrent une signification statistique (P = 0,009) après 3 jours dans le cours de l’étude.

Au vu de ces résultats, nous avons décidé d’analyser nos données dans les trois groupes ci-dessus mentionnés (Tableau 3); les groupes 1 et 2 correspondent de très près aux deux groupes de Hadler, excepté la diversité d’âges plus étroite (de 18 à 40 ans).

La démonstration de bienfaits significatifs chez quelques patients ou l’identification de ceux qui avaient pu être diversement affectés par les manipulations n’était pas prévue, étant donné que le DHSS WORKING PARTY avait conclu que au moins 500 couples devraient être étudiés pour démontrer un effet thérapeutique avec un tel résultat variable. Deux possibilités devraient être considérées: soit que le bienfait apparent survienne par hasard, soit qu’il soit le résultat de facteurs autres que le TMO et différent selon le régime suivi.

Ainsi que Pocock et ses collègues l’ont récemment souligné dans les essais cliniques comprenant des sous-groupes et de multiples points d’arrêt qui n’ont pas été déterminés, l’utilisation de tests de signification peut conduire à une exagération des différences de traitements.

Avec plusieurs mesures en cours de déroulement, 16 moments d’évaluation, une analyse de données dans trois sous-groupes, notre essai peut produire ce genre d’erreur, et identifier l’effet réel d’un traitement sur la seule base des tests de signification serait hasardeux. Tout en admettant cette situation, il reste néanmoins important pour un essai pilote de ne pas se confiner à la seule condition explorative de quelques points d’analyses prédéterminées, tout en gardant à l’esprit que son principal intérêt est de produire des hypothèses pour des tests ultérieurs plutôt que des conclusions cliniques significatives.

Les éléments autres que la manipulation étaient différents selon nos groupes de traitement. Les contacts entre patients et médecins furent moins nombreux dans le groupe contrôle, il leur manqua non seulement des manipulations mais aussi un certain nombre d’informations et de réconfort. Cependant, leur régime de réduction d’activité en dessous du seuil de la douleur ne constitua pas un risque d’interruption des soins cliniques.

Nous avions donc quelques raisons de nous interroger sur notre apparente démonstration de l’effet des manipulations. Cependant la comparaison de nos résultats avec ceux de Hadler produisit de forts éléments de preuves que c’était un réel bienfait et qu’il provenait bien plutôt des manipulations que de tout autre facteur.

La ligne 2 montre nos résultats et ceux de Hadler sur les mêmes graphiques. Le tableau d’invalidité de Roland et Morris, que l’essai U… avait utilisé, est basé sur un questionnaire, portant sur les symptômes ressentis dans une série d’activités quotidiennes, très semblable à celui que nous avons utilisé. L’échelle d’instrument de Roland et Morris est de O à 24, alors que celle de notre Indice d’Invalidité est de O à 12.

L’utilisation d’un facteur de conversion donna une stricte égalité entre les résultats des patients non-manipulés dans chaque groupe. Il y a presque identité de comportement des patients manipulés dans les deux essais du groupe 1.

Dans le groupe 2, les patients manipulés des deux essais présentèrent un degré d’écart semblable par rapport aux signes de contrôle à la fin de la première semaine ; cependant les tendances de guérison de nos patients après trois semaines ne peuvent tirer aucun soutien de l’étude de Hadler. Dans l’essai de U…, une seule manipulation fut faite selon les méthodes de Cyriax, alors que nos patients étaient traités deux fois par semaine et recevaient, en moyenne, cinq manipulations. Ceci pourrait justifier le bienfait davantage prolongé que nos patients ont semblé retirer.

La conception de l’essai utilisée par Hadler et ses collègues prit soin d’éviter la disposition ou la contamination des effets des manipulations par d’autres éléments. Nous pensons que cette conception s’approche de l’optimum que tous les autres chercheurs, y compris nous-mêmes, n’ont pas réussi à atteindre.

Les informations et avis de l’évaluation initiale étaient donnés par un rhumatologue non averti du traitement dans lequel était le patient, de même la secrétaire qui distribuait les questionnaires servant à évaluer les progrès. Le manipulateur n’avait que peu de contacts avec les patients, exceptés ceux qui consistaient à « administrer » soit une manipulation par rotation lombaire, soit une mobilisation utilisant la force mais en évitant poussée ou rotation.

Il y a donc peu de doute que l’amélioration dont ils font état chez leurs patients à long terme soit un effet réel de traitements manuels de rotation ou poussées reçues. Il convient de noter que, en dépit de notre projet ouvert (public) et des différences de contacts praticiens/patients entre les groupes, nos résultats confirment ceux de Hadler.

Nous n’avons pas essayé de valider officiellement notre indice d’invalidité en tant que mesure de résultat en raison de sa proche ressemblance à la condition étudiée, c’est à dire l’incapacité à accomplir des tâches journalières sans souffrance du dos. (les mesures indirectes telles que les résultats d’examens physiques ne pourraient être utilisées sans avoir été validées).

Cependant Roland et Morris avaient bien relaté la sensibilité, la répétitivité et la validité de leur questionnaire d’invalidité, ils avaient trouvé qu’il avait une bonne répétitivité à court terme et qu’il était plus sensible et plus fiable qu’une échelle d’évaluation de la douleur à six points ou des signes physiques. La ressemblance de notre questionnaire et de ses résultats suggère que nous pouvons tirer quelque soutien de leurs données.

Notre impression clinique la plus forte, confirmée par le travail de Wiesel et autres, est que, chez les patients sans douleur du dos spécifique, les principaux déterminants du degré de guérison sont les actions entreprises par chaque individu et les tensions conséquentes qui en résultent sur les zones concernées, et la gravité de la condition à tout moment dépend du degré de dysfonctionnement vertébral induit par ces tensions. Dans ce cas, les projets d’essais devraient assurer soit le contrôle, soit l’évaluation des niveaux d’activité physique.

Le groupe de Wiesel a illustré le succès de cette ligne de conduite dans des essais d’évaluation de périodes courtes de souffrances du dos chez les recrues militaires, par le contrôle minutieux des niveaux d’activité (en discipline militaire), en utilisant des sous-groupes pas plus importants que les nôtres, ils obtinrent des temps moyens de guérison avec des erreurs de moins de un jour, et en conséquence leur démonstration de l’effet bénéfique du repos au lit chez ces sujets a pu atteindre un haut niveau de signification statistique (P<0,005).

Notre tentative élémentaire d’un contrôle d’activité physique était de donner à chaque patient un opuscule suggérant des augmentations progressives d’activité à chaque étape de la guérison avec une stratégie globale de rester en dessous des activités non douloureuses du moment. il se peut qu’une plus grande homogénéité en réponse à cet avis ait été un élément réducteur de parasite statistique et de résultat de notre essai comme innovant dans l’identification des effets de traitement; dans aucun rapport écrit concernant les essais de manipulation, il n’est fait mention d’avis concernant l’activité.
Est inconnue la mesure dans laquelle les résultats de cette étude peuvent prédire les effets éventuels possibles par d’autres manipulateurs.

Le degré de bienfait est probablement moindre que la plupart des ostéopathes ne le prétendent et que leurs patients ne croient se produire. Il peut y avoir plusieurs raisons à cette inégalité une réelle différence due soit à une relative inefficacité du manipulateur, soit des différences dans les populations concernées (les patients retournant chez les ostéopathes pour des traitements complémentaires constituent un groupe « auto-choisi » qui contiendrait probablement un nombre accru de « répondants » aux manipulations ; le peu de réponses des patients du groupe 1 composé de 46 % des sujets de l’étude, mais seulement 19 % des patients fréquentant le même manipulateur dans le privé entrent dans cette catégorie; ou une fausse impression créée par l’attribution de toute amélioration au traitement soumis dans un groupe de patients sans contrôle. Il est significatif que dans un groupe contrôle de patients qui recevaient un traitement factice (radiations micro-ondes au niveau le plus bas possible) dans l’étude de Sims-Williams, 70 % interrogés au bout d’un mois croyaient que le traitement avait été efficace; après 1 an cette proposition avait atteint 91 %, dont 24 % pensaient également que les bienfaits avaient perduré.

Nous souhaitons signaler que nous ne faisons pas le rapport d’une étude d’ostéopathie, mais un essai d’évaluation des bienfaits d’une partie de son répertoire de manipulations appliquée par un individuel à un groupe de diagnostic. Les éléments d’organisation ostéopathique communs aux deux branches du traitement et donc pas évalués du tout, représentent sûrement la plus importante contribution que la discipline doit analyser.

Conclusions

Malgré le petit nombre de participants à une étude d’essai, nous avons confirmé les bienfaits significatifs des manipulations à un groupe iddentifiable de patients souffrant du dos.
La sensibilité des mesures d’invalidité utilisée, et les efforts pour contrôler les activités physiques après inscription, peuvent avoir contribué à l’efficcacité de l’étude.

Ces résultats devraient renforcer la recommandation du DHSS – Groupe de Travail sur les souffrances du dos, en 1979 – selon laquelle « il devient urgent de mettre en oeuvre des programmes comparatifs d’essai de traitement des douleurs du dos par manipulations ».

Nous croyons que les études futures devraient être organisées avec soin pour identifier des groupes de réponse et déterminer les régimes de manipulation optima, et afin de réduire la taille des groupes nécessaires, l’activité physique des sujets pendant la période d’observation devrait être soit prescrite soit mesurée.

Remerciements

Nous avons reçu avec reconnaissance les encouragements décisifs et les avis des Professeurs D.R. Davis de l’Université de Sivrey et le Dr G. Aifken.

Le financement fut assuré par Ostéopathic Trust LTD, facilité par la patience et la compréhension de son conseil.

Les tables de manipulation ont été prêtées par Rehabilitation Products LTD.

Une coopération sans faille fut assurée par les médecins généralistes (Ors Smith, Jenkins, Lam, Carpenter et Stoh) ainsi que leurs patients de Epsom Downs et Tadworth, Surrey, 13K.

Le Dr Trevor Bryant de l’Université du Surrey, 13K, donna des conseils pour la mise en forme des questionnaires.
Malgré le petit nombre de participants à une étude d’essai, nous avons confirmé les bienfaits significatifs des manipulations à un groupe identifiable de patients souffrant du dos.
La sensibilité des mesures d’invalidité utilisée, et les efforts pour contrôler les activités physiques après inscription, peuvent avoir contribué à l’efficacité de l’étude.

Ces résultats devraient renforcer la recommandation du DHSS, Groupe de Travail sur les souffrances du dos en 1979, selon laquelle « il devient urgent de mettre en oeuvre des programmes comparatifs d’essai de traitement des douleurs du dos par manipulations ».
Nous croyons que les études futures devraient être organisées avec soin pour identifier des groupes de réponse et déterminer les régimes de manipulation optima, et afin de réduire la taille des groupes nécessaires, l’activité physique des sujets pendant la période d’observation devrait être soit prescrite soit mesurée.

BIBLIOGRAPHIE.pdf

UNE NOUVELLE APPROCHE DE SOUFFRANCES CHRONIQUES DU DOS

Résumé

81 patients souffrant de façon chronique du bas du dos (depuis une durée moyenne de 10 ans environ) furent répartis au hasard en deux groupes de traitement.

40 d’entre eux reçurent un régime empiriquement combiné de manipulations spinales énergiques et d’injections sous cutanées d’une solution de « dextrose-glycérine-phénol » (« proliférante ») comme partie d’un programme destiné à diminuer la souffrance et l’infirmité.

Les 41 autres patients reçurent en parallèle un traitement avec pour principales différences une moins grande ampleur d’anesthésie locale et de manipulations ainsi que la substitution du « proliférant » par un sérum physiologique.

Ni les patients ni les assesseurs ne savaient quel traitement avait été attribué.

En comparant le taux d’invalidité, le groupe expérimental eut plus d’amélioration que le groupe de contrôle à 1 mois, 3 mois et 6 mois de la prise du traitement; à 6 mois, une amélioration de plus de 50 % fut enregistrée chez 35 patients du groupe expérimental contre 16 dans le groupe de contrôle, et les patients totalement libérés d’incapacité étaient respectivement de 15 et 4 dans les groupes.

Introduction

Il y a plus de trente ans, l’un d’entre nous (Mr J.O.) expérimenta les effets d’injections épidurales répétées d’agents anesthésiques locaux sur des patients souffrant du bas du dos, sur l’hypothèse que la plus grande part d’une telle souffrance était due à l’initiation des racines nerveuses.

Ce traitement fut rarement couronné de succès.

D’autres structures cutanées sensibles à la douleur furent alors évaluées par anesthésie locale et il ressortit que les ligaments et les tissus cutanés du bas du dos étaient de primordiale importance.

A peu près à la même période, Hackett faisait des injections de divers agents chimiques dans les ligaments dans l’espoir de provoquer une « hyperplasie fibroblastique » et ainsi augmenter leur résistance. Quand il fit état d’un résultat de guérison de 82 % sur 1600 patients, d’autres médecins adoptèrent ce traitement, mais les progrès dans ce domaine furent retardés lorsque furent rapportés 3 cas de paralysie et 2 décès à la suite d’injections (huile de graine de Psyllium et sulfate de zinc) faites par inadvertance dans l’espace sous–arachnoidien.

D’après la théorie selon laquelle tous les sclérosants agissent de la même manière en provoquant des réactions inflammatoires et donc une prolifération fibroblastique entraînant la production de nouveau collagène, Mr J.O. choisit d’utiliser une solution de dextrose-glycérine-phénol – mise au point à l’origine pour le traitement des veines variqueuses – qui a une bonne réputation d’innocuité et n’est pas douloureuse.

Une méthode de traitement fut élaboré de façon empirique, dont les principaux composants étaient des injections de lignocaïne diluée pour interrompre l’arc réflexe de la souffrance, une unique manipulation pour assurer l’amplitude du mouvement, l’injection d’une solution « proliférante » aux endroits spécifiques ligamenteux et aponévrotiques, et une « désinflammation » des phénomènes concomitants d’irritation des muscles fessiers par une unique injection de corticostéroïdes et exercices de flexion répétés.

Nous avons contrôlé ce régime par des essais doublement anonymes.

En raison de sa complexité, nous avons abandonné le protocole d’essai habituel où un seul des éléments est étudié. En lieu et place, nous avons contrôlé la totalité du système.

PATIENTS ET METHODES

Sélection des patients

Des fiches de renseignements furent envoyées à 10.000 patients inscrits au Sansum Médical Clinic (groupe multidisciplinaire), choisis au hasard et sans références précédentes à des maux lombaires. Liste produite par ordinateur sur codes postaux, les patients furent informés de la nature de l’enquête et invités à répondre dans le cas où ils auraient eu à souffrir de douleurs du dos depuis plus d’une année sans qu’elles aient été soulagés par des traitements conventionnels (sans intervention chirurgicale).

228 réponses furent reçues.

Ne furent pas retenus les patients qui avaient moins de 21 ans ou plus de 70 ans, qui étaient en cours de grossesse, qui avaient un litige non résolu avec leurs employeurs, qui avaient un procès en cours ou qui recevaient une pension d’invalidité; les autres raisons de rejet furent soit un poids dépassant de plus de 25 % le poids idéal (rendant ainsi les injections plus difficiles techniquement), soit une dépendance à l’insuline, pour raison de diabète, soit de maladies coronariennes ou de conditions de santé d’extrême faiblesse.

Après cette sélection, un total de 117 patients furent interrogés et examinés par les trois médecins traitants (RGK, TAD, BCE) : 82 furent retenus et 35 rejetés.

Les raisons de ces rejets furent : récente aggravation d’une douleur chronique (3), psychopathologie évidente (3), ostéoporose sensible à la radiographie (1), abus d’alcool (2), myélographie cervicale (1), douleurs dorsales hautes plutôt que lombaires (3), diabètes, angines de poitrine ou hypertension non soignes (4), nécrose ou arthrose de la hanche (2), douleurs diffuses dans tous le corps (2), procès non résolus (2), autres traitements conventionnels non essayés (1) et refus de participer (11).

Tous les patients retenus pour l’étude firent l’objet d’un bilan médical complet, comprenant examens radiographiques de la colonne vertébrale et du bassin ainsi que toutes analyses pour diminuer toutes causes de douleurs dorsales telles qu’infection ou rejets inflammatoires, néoplasiques ou métaboliques.

Les patients avaient essayé un large éventail de traitements non chirurgicaux, depuis les manipulations chiropractiques, l’acupuncture ou les injections de corticostéroïdes.

Au début de l’étude, 49 patients (60 %) étaient en cours de traitement avec des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens et 6 (7 %) prenaient des narcotiques analgésiques.

Les caractéristiques les plus courantes de leur historique étaient le besoin de changer de position après une attitude prolongée (91 %), l’incapacité à soulever des poids lourds (70 %), des difficultés à se soulever d’un siège (65 %), des douleurs perturbant le sommeil (65 %).

Seulement 17 % avaient dû réduire leur temps de promenade à 30 minutes ou moins et 21 % avaient dû diminuer la fréquence de leur activité sexuelle.

9 % des patients restant chez eux la plus grande partie du temps à cause de douleurs du dos et 4 % devaient rester couchés presque tout le temps.

Les patients furent soumis à un examen neurologique et radiculaire pour détecter toute maladie du système nerveux central.

Pour tous les patients, il restait possible d’élever une jambe à plus de 70 degrés sans douleur.

Tous les patients retenus furent informés de la nature de l’étude en cours, ainsi que des possibilités d’effets secondaires y compris de très improbables risques de paralysies ou de décès.

L’étude fut homologuée et contrôlée par le Sansum Médical Research Foundation.

Un accord écrit fut obtenu de tous les patients.

Sélection : les patients furent répartis au hasard soit dans le groupe expérimental soit dans le groupe placebo, et, par la même méthode, assignés à l’un ou à l’autre des trois médecins.

Poids des statistiques : pour avoir une valeur statistique de 90 %, un nombre de 34 patients serait nécessaire dans chaque groupe, selon nos estimations de résultats de 80 % dans le groupe expérimental et de 40 % dans le groupe placebo.

La définition de l’échantillonnage fut basée sur une simple proposition binôme d’essai pour obtenir 90 % avec un niveau alpha de 0,05. Ainsi en retenant 82 patients pour l’étude, nous gardions une marge de sécurité pour pertes suffisante.

Autres traitements : il fut recommandé d’arrêter tous traitements anti-douleurs à l’exception du paracétamol ainsi que d’éviter tous traitements accessoires pour douleurs dorsales pendant la durée de l’étude.

Solutions injectables : la solution expérimentale était composée de dextrose 25 % (694 mosmol/1), glycérine 25 % (2720 mosmol/1), phénol 2,5 % (266 mosmol/1) et d’eau apyrogène à 100 %. Parce que cette injection pouvait donner une légère irritation passagère, elle fut diluée avec un volume égal de 0,5 % d’hydrochloride lignocaïne pure (« xylocaïne ») afin de la rendre comparable aux éventuelles douleurs provoquées par l’injection du produit placebo dans l’autre groupe.

Les patients dans le groupe placebo reçurent une solution à 0,9 % de sérum physiologique aseptique. Chaque patient reçut six injections par semaine de 20 ml chacune. Les solutions étaient d’apparence identiques et furent préparées par un pharmacien selon des techniques aseptiques. Le phénol a une odeur caractéristique qui aurait pu être détectée si une goutte du produit avait été répandue ; pour parer à cet aléa, l’adjonction de phénol sur la peau fut utilisée pendant l’étude.

Protocole d’application : les différences entre le protocole expérimental et celui de contrôle sont détaillées dans le tableau 1.

Premier jour : le coordinateur de l’étude instruisit les médecins du choix du traitement (expérimental ou placebo) à appliquer à chacun de leurs patients désignés pour ce premier jour seulement.
Tous les patients reçurent une injection intraveineuse de 10 ml de diazépam pour détente et confort avant le début du traitement.

Les patients du groupe expérimental reçurent une injection de lignocaïne à 0,5 % de la manière suivante :

On identifia l’apophyse épineuse de L5 et la peau recouvrant cette zone fut stérilisée et anesthésiée.

Une aiguille rigide de 7,6 cm ou 8,9 cm (calibre 19) fut utilisée pour toutes les injections.

Tous les injections furent faites par cette unique introduction dans :

1.l’extrémité de l’apophyse épineuse de L4 et L5 et les ligaments sus-épineux et inter-épineux ;

1.les attaches du ligament jaune sur les lisières des lames L4 et L5 ;

1.les capsules articulaires interapophysaires de L4 – L5, L5 – S1 ;

1.l’attache des ligaments iliolombaires aux apophyses transverses de L4 et L5 ;

1.l’attache des ligaments iliolombaires et des fascias dorsolombaires à la crête iliaque ;

1.l’attache des fibres longues et courtes des ligaments sacro-iliaques postérieurs, et les attaches sacrales et iliaques des ligaments sacro-iliaques interosseux.

Hackett avait décrit le diagramme d’une souffrance de ligaments sacro-sciatiques.

Quand on fut confronté à ce symptôme, des injections complémentaires furent administrées avec un point d’entrée différent aux origines des ligaments sus-mentionnés.

Un maximum de 60 ml, 0,5 % de lignocaïne fut utilisée dans le groupe expérimental.

TABLEAU 1
Résumé du protocole de traitement.pdf
Les patients du groupe placebo reçurent des injections aux mêmes endroits précis de 0,5 % lignocaïne, mais pas plus de 10 ml ne furent utilisés.

Les irritations des muscles fessiers, qui sont un phénomène quasi-universel chez les patients souffrant de douleurs du dos chroniques, furent traités dans le groupe expérimental, par des infiltrations de 50 mg de triamcinolone en 10 ml, + 0,5 % de lignocaïne.

Les patients du groupe placebo reçurent des injections de lignocaïne seule. Une manipulation a été alors effectuée sur les patients du groupe expérimental. C’était une version modifiée du rouleau lombaire sacro–iliaque « typique ». La manipulation faisait appel à un assistant pour immobiliser le thorax, la hanche étant utilisée comme levier pour permettre une tension en flexion et rotation de la zone sacro-iliaque et lombaire inférieure.

Les patients du groupe placebo furent également manipulés mais par une pression simultanée du haut du dos et des fesses simultanément. Cette manoeuvre faisait « rouler » le patient sans provoquer aucune torsion de la zone lombaire et sacro-iliaque.

Les patients n’étaient pas conscients du procédé en raison de l’absorption de diazépam et il ne leur était pas précisé que deux formes différentes de manipulation étaient appliquées.
A aucun moment, un patient « placebo » ne pouvait avoir conscience qu’autre chose qu’une vraie manipulation était appliquée.

Traitements complémentaires

Toutes les injections complémentaires furent alors administrées de façon doublement contrôlée par un médecin qui n’avait pas exécuté les manipulations, les patients du groupe expérimental reçurent la première des six injections hebdomadaires de 20 ml d’une solution expérimentale aux mêmes endroits que ci-dessus décrits pour l’injection de lignocaïne, 0,2-0,4 ml étant utilisé à chaque point.

Les patients du groupe placebo reçurent exactement aux mêmes endroits des injections de 20 ml de sérum physiologique. Ces injections furent répétées de façon hebdomadaire pendant cinq semaines consécutives, exécutées par le même médecin sous double contrôle.

Environ 85 % des patients des deux groupes reçurent en prémédication des injections intraveineuses de diazépam, avec ou sans pethidine pour diminuer les désagréments de ces injections hebdomadaires.

Les patients des deux groupes eurent pour instruction d’effectuer des exercices de flexion spécifiques.
Ces exercices furent continués pendant la période des injections et poursuivis durant au moins six mois après. L’exercice le plus important consistant en une flexion en avant debout les pieds joints au moins 150 fois par jour. Les exercices furent modifiés en faveur d’une version assise plus facile pour les patients qui ne pouvaient effectuer sans douleur la flexion debout. Bien qu’il existe une objection théorique aux exercices de flexion (pression intradiscale accrue), ils ne se sont pas révélés dangereux dans le contexte du présent traitement.

Tous les patients reçurent de vives recommandations de se servir de leur dos et d’effectuer toutes activités préalablement douloureuses.

Contrôle de toxicité

Pendant la semaine suivant chaque injection, les patients eurent à remplir un questionnaire extensif sur d’éventuelles réclamations. Tous les patients avaient subi des analyses complètes avant le début du traitement ainsi qu’après la quatrième injection d’une série de six. Toutes différences anormales furent suivies par des tests appropriés.

Evaluation du résultat

Le succès de tout traitement de douleurs au bas du dos repose d’abord sur l’évaluation subjective du patient sur la douleur et l’incapacité.

Nous avons utilisé un questionnaire sur l’incapacité précédemment établi et validé par Roland et comprenant 24 questions. 9 questions complémentaires furent ajoutées selon l’indice d’incapacité chronique de Waddell, portant le total à 33 questions.

L’accent principal de ces questions portait plutôt sur la perte de mobilité dans les activités quotidiennes que sur le niveau de la douleur.

Une échelle analogique visuelle de la douleur représentée par une ligne allant de 0 cm (aucune douleur) à 7,5 cm (douleur violente) était cochée par chaque patient à toutes les visites.

Elle était contrôlée en début de traitement puis successivement à un, trois et six mois à la fin du traitement. Chaque patient eut à remplir un diagramme de la douleur, qui put être analysé pour localiser les zones douloureuses en additionnant les points marqués.

Le nombre maximum de 102 inclut la totalité des tissus en dessous de la zone lombaire médiane ainsi que les extrémités.

Une analyse statistique fut faite pour déterminer le nombre de patients de chaque groupe ayant des irradiations douloureuses dans les extrémités en dessous du genou.

Signes cliniques

Le médecin traitant ne participait pas à cette analyse. Tous les signes cliniques étaient relevés par un observateur neutre (« aveugle ») qui n’avait aucun autre rapport avec les patients. Une version modifiée de la technique SCHOBER fut utilisée pour mesurer la flexion antérieure de la colonne vertébrale.

Trois marques furent faites sur la peau du sujet se tenant debout et droit.

La première à la jonction sacro-lombaire, puis 5 cm en dessous de ce point et 10 cm au dessus du même point. Le patient se pencha en avant et le nouvel écartement entre la marque la plus haute et la plus basse fut mesurée. Les pouces de l’examinateur furent posés au dessus de l’épine iliaque postéro-supérieure du patient debout ou assis. Le patient se pencha en avant aussi loin que possible et une observation fut alors faite de la symétrie du déplacement vertical des pouces.

Les patients étaient examinés de dos en station debout pour vérifier la synthèse du mouvement. S’il y avait basculement du bassin, les tests étaient alors effectués sur le patient assis. Une irritation des muscles fessiers était signalée quand il y avait asymétrie du mouvement des fesses en flexion antérieure ainsi que des spasmes localisés ou en faisceau assortis d’une sensibilité à l’origine fasciale du groupe de muscles fessiers.

Etablissement du code et analyse des données

Pendant l’élaboration de l’étude, il fut décidé de mettre les patients sous observation et d’analyser leur invalidité et leurs résultats analogiques visuels pour une période minimum de six mois sous double contrôle anonyme à partir de la fin du traitement, et plus longtemps si les résultats des deux groupes ne montraient pas de différences notables.

Toutes les analyses, y compris le calcul des coefficients de corrélation Pearson pour les données subjectives et cliniques, furent effectuées par SYSTAT sur un IBM PC/AT.

Les tests statistiques ont été basés sur de simples tests de dépendance et d’autonomie pour les variables en continu, et dans les cas où une des variables était dichotomisée, le carré de KHIIYATES corrigé fut employé.

Résultats

Après sélection au hasard, 42 patients ont été retenus dans le groupe placebo et 40 dans le groupe expérimental. Un des patients du groupe placebo se retira, laissant 81 personnes pour l’étude suivie pendant six mois et sous double contrôle anonyme. Les deux groupes étaient cliniquement similaires au départ. (tableau 2).

Un mois après le traitement les deux groupes avaient amélioré les résultats en termes d’invalidité et en analogie de la douleur, mais l’amélioration était manifestement plus grande à ce moment-là ainsi qu’à 3 et 6 mois dans le groupe expérimental.

35 des 40 patients du groupe expérimental avaient plus de 50 % d’amélioration en terme d’invalidité, à comparer à 16 patients sur 41 dans le groupe de contrôle alors que le nombre de patients avec un degré d’invalidité zéro était respectivement devenu 15 et 4 (p <0,003) à six mois de traitement.

Le diagramme de la douleur montra également une amélioration en faveur du traitement expérimental.

Au début de l’étude, 12 patients dans chacun des groupes avaient des irradiations de douleur dans la partie distale de l’une ou l’autre des deux jambes. Après six mois celles-ci avaient complètement disparu dans respectivement 10 et 2 cas (p<0,01).

TABLEAU 2
Etat comparatif des patients à l’origine.pdf

Signes cliniques

Une observation clinique indépendante ne révéla aucune différence notoire entre chacun des groupes après le traitement. Nous avons vérifié la corrélation PEARSON sans tenir compte du groupe de traitement entre toutes les données subjectives et « objectives » enregistrées pendant l’étude.

Seulement deux conclusions physiques furent en corrélation avec le diagramme visuel de douleur à six mois – à savoir, le retour d’une symétrie de rotation (r = 0,315) et l’absence d’irritation des muscles fessiers (r = 0,271).

Effets secondaires et données de laboratoire

Les patients des deux groupes se plaignirent de douleur et de raideur durant 12-24 heures après chaque injection ; sans être suffisamment important pour nécessiter un repos au lit ou l’absence au travail.

2 patientes dans le groupe expérimental et une dans le groupe de contrôle ont eu une augmentation de leur écoulement menstruel.

2 patientes du groupe expérimental eurent des menstruations post-ménopausiques peu abondantes quatre semaines après le début du traitement.

1 patient se retira du groupe placebo après l’injection du deuxième jour se plaignant de maux de tête importants et de toux; ces malaises avaient disparu à l’observation une semaine plus tard. Il n’y eut aucune différence marquante dans les données de laboratoire entre les 2 groupes.

Discussion

L’articulation sacro-iliaque n’a qu’une petite échelle de mouvement et lorsque l’articulation est à la limite de ses possibilités, il suffit de peu de force pour endommager ses ligaments. L’instabilité se produit dès que les ligaments pelviens et lombaires deviennent inefficaces. Ce qui peut entraîner la transmission de mouvements externes excessifs au complexe des trois « articulations » du disque intervertébral et des articulations interapophysaires conduisant à des efforts de torsion des vertèbres lombaires et du sacrum.

Tout ceci peut entraîner la dégénérescence du disque et de l’articulation de l’apophyse ainsi qu’un léger déplacement du sacrum de sa position anatomique normale, produisant une douleur locale ou une irradiation due aux tractions ressenties sur des zones algo-sensibles.

Le programme de traitement essayé ici a plusieurs composants.

Nous proposons les réflexions suivantes sur son efficacité.

La lignocaïne diluée à pour effet, d’interrompre l’arc réflexe de la douleur et de faciliter la manipulation.

Le Triamcinolone « désenflamme » les muscles fessiers soumis à des tensions mécaniques chroniques en raison du dysfonctionnement des ligaments lombaires et sacro-iliaques.

La manipulation fait bouger l’articulation sacro-iliaque sur la totalité de ses possibilités, rompant toute micro-adhésion qui pourrait se former à la suite de l’immobilisation des tissus conjonctifs et corrige un éventuel défaut d’alignement mineur du sacrum. Les éphémères bienfaits précédemment démontrés par la manipulation ne sont généralement pas prolongés si les ligaments de soutien ne sont pas renforcés. La solution « proliférante » sollicite une réaction inflammatoire qui amène une « hyperplasie fibroblastique » et l’accroissement de collagène. Les exercices favorisent la synthèse de la matrice des tissus conjonctifs extra-cellulaires, accroissent la résistance des ligaments de jonction, et entraînent les fibroblastes en prolifération à s’aligner en parallèle aux tissus conjonctifs existants.

En élaborant le protocole d’étude, nous avons été confronté au dilemme, soit de tester chacun de ses composants pour son résultat individuel, soit de tester le système dans son ensemble. Les injections répétées sont douloureuses et il faut rendre hommage aux participants à cette étude et à leur désespérante condition de souffrance chronique. Nous n’avons pas disposé de la logistique pour justifier le traitement d’un plus grand nombre de patients. Nous avons donc décidé de comparer le système complet de traitement avec un système parallèle mais placebo. Des études ultérieures peuvent se révéler nécessaires pour analyser l’importance relative de chacun des éléments par rapport à la procédure d’ensemble.

Nous concluons que ce régime expérimental est un traitement sûr et efficace des douleurs chroniques du bas du dos qui n’ont pas été améliorées par d’autres formes de traitement conventionnels.

TABLEAU 3

BIBLIOGRAPHIE 1

TABLEAU 3